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| 投保人姓名 |
Tom, Ren
先生 (姓, 名) |
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| 通訊地址: |
Flat 1123, Floor 11, Wing Tai House, |
| Tin Sum Estate, Shatin, N.T. |
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| 電郵地址: |
tomren@cmbwinglungbank.com |
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| 電話號碼: |
88888888 (住宅) |
| 66666666 (公司) |
| 1898888888 (手提電話) |
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| 受保障人姓名: |
Tom, Ren |
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| 身份証號碼: |
C387979(A) |
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| 性別: |
男 |
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| 職業: |
IT |
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| 出生日期: |
1978/12/28 (年/月/日) |
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| 保期（包括輸入日期）: |
由 2010/01/20 (年/月/日)
至2011/01/20 (年/月/日) |
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| 收取保單: |
直接寄往通訊地址 |
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| 繳付保費賬戶: |
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VISA: |
4003-5820-0000-0000 |
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信用卡到期日: |
2011/01(年/月) |
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持卡人姓名: |
Tom, Ren |
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保費 |
400.00 |
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| 職業類別 |
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i. 從事專業、行政及非體力勞動的辦工室工作。 |
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| 保障範圍 |
投保額 |
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| 意外死亡及永久傷殘: |
100,000 |
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| 暫時傷殘 |
港幣 10,000 (每週) |
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| 醫療費用: |
港幣 10,000 (每次意外) |
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| 注意: 投保範圍必須包括意外死亡及永久傷殘。暫時傷殘之保障額不得超過投保人的每星期平均收入。 |
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| 請回答以下問題 |
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| 2. 閣下是否曾在申請人壽或意外保險時遭受拒絕? |
是 |
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| 3. 閣下之聽官及視覺有無缺憾之處或體質是否不健全或傷殘? |
是 |
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| 4. 閣下是否曾遇有人身意外損傷向保險公司要求賠償? |
是 |
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| 閣下如在上述任何一項回答“是”，請詳加說明: |
說明 |
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| 聲明 |
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本人現投購上述保險，並同意此投保書作為本人與貴公司訂立保險契約之根據。 |
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客戶服務熱線: 2952 6666 |
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