香港時間 2009/02/01 20:18
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女
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(公司)
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:
由 2010/01/20 (年/月/日)至 2011/01/20 (年/月/日)
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:
直接寄往通訊地址
於
-----香 港-----
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莊士敦道分行
總行
香港仔分行
波斯富街分行
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投保車輛詳情
(請選擇車輛類別及投保種類)
車輛類別
私家車
商業車輛
投保種類
全險
第三者保險
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投保金額(港幣)
:
(只適用於全險)
車款及型號
:
機器號碼
:
車身底盤號碼
:
製造年份
:
汽缸容量 (c.c.):
可載人數
:
(包括司機)
認可車輛總重(噸)
:
(適用於商業車輛)
其他設備
:
是否有改裝
:
分期付款銀主
:
駕駛此車輛之指定駕駛人 (包括投保人)
姓名
出生年份
駕駛執照年份
前投保紀錄
無索償折扣
(%):
前承保公司
:
前保單號碼
:
車牌號碼
:
請回答以下問題
1. 閣下是否曾在申請汽車保險時遭保險公司拒絕 ?
是
否
2. 閣下或駕駛者在過去三年是否有因駕車遇意外事被罰 ?
是
否
3. 閣下或其他駕駛人仕之眼耳或其它器官有否殘缺 ?
是
否
4. 閣下是否曾經向保險公司要求賠償 ?
是
否
閣下如在上述任何一項回答“是”請詳加說明 :
說明
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本人現投購上述保險,並同意此投保書作為本人與貴公司訂立保險契約之根據。
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