香港時間 2009/02/01 20:18
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個人
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個人及子女
(請填寫甲、乙項)
家庭
(請填寫甲、乙、丙項)
香港居民:
是
否
旅遊類別:
單程
來回
旅遊目的地:
起保日:
2009/01/21(年/月/日)
終止日期:
2009/01/26(年/月/日)
甲項
第一受保人姓名:
先生
女士
太太
出生日期:
1984/01/19
(年/月/日)
身份証號碼 / 護照號碼:
地址:
電話號碼:
(住宅)
(公司)
乙項
與第一受保人同行之子女數目:
丙項
第二受保人姓名:
先生
女士
太太
出生日期:
1978/12/28 (年/月/日)
身份証號碼 / 護照號碼:
繳付保費賬戶:
基本帳戶:
CHAN TAI MAN, 往來戶口 601-003-0000-0
信用卡
本人在此授權招商永隆保險有限公司支取本人之信用卡賬戶以繳付保費。
VISA
萬事達卡:
-
-
-
信用卡到期日:
2020/12 (年/月)
持卡人姓名:
收取保單:
直接寄往通訊地址
於
-----香 港-----
堅尼地城分行
莊士敦道分行
總行
香港仔分行
波斯富街分行
會展廣場分行
魚則魚涌
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閣下或與閣下同行之申請人,是否均健康良好,身體並無損傷或殘缺,及並非因要接受治療而出外旅行?(如受保人之年齡介乎65至80歲,必須出示醫生證明書,證明健康適合以下旅程。請前往本行及各分行投保。)
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否
若否,請列詳情
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