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| 投保人姓名 |
Tom, Ren 先生 (姓, 名) |
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| 身份証號碼: |
C387979(A) |
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| 性別: |
男 |
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| 年齡: |
35 |
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| 職業: |
IT |
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| 通訊地址: |
Flat 1123, Floor 11, Wing Tai House, |
| Tin Sum Estate, Shatin, N.T. |
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| 電郵地址: |
tomren@cmbwinglungbank.com |
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| 電話號碼: |
88888888 (住宅) |
| 66666666 (公司) |
| 1898888888 (手提電話) |
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| 一年保期: |
由 2010/01/20
(年/月/日)至 2011/01/20 (年/月/日) |
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| 收取保單: |
直接寄往通訊地址 |
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| 投保車輛詳情 |
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| (請選擇車輛類別及投保種類) |
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| 車輛類別 |
私家車 |
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| 投保種類 |
全險 |
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| 車牌號碼: |
333-333 |
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| 投保金額（港幣）: |
10,000.00 (只適用於全險) |
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| 車款及型號: |
T365 |
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| 機器號碼: |
88888888 |
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| 車身底盤號碼: |
88888888 |
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| 製造年份: |
1989 |
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| 汽缸容量 (c.c.): |
1600 |
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| 可載人數 : |
5(包括司機) |
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| 認可車輛總重（噸）: |
2,600(適用於商業車輛) |
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| 其他設備: |
no |
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| 是否有改裝: |
no
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| 分期付款銀主: |
Hua Li |
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| 駕駛此車輛之指定駕駛人
(包括投保人) |
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| 姓名 |
出生年份 |
駕駛執照年份 |
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| Tom, Ren |
1977 |
12 |
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| 前投保紀錄 |
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| 無索償折扣 (%): |
0 |
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| 前承保公司: |
CMB |
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| 前保單號碼: |
88888888 |
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| 車牌號碼: |
333-333 |
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| 請回答以下問題 |
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| 1.
閣下是否曾在申請汽車保險時遭保險公司拒絕 ? |
是 |
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| 2.
閣下或駕駛者在過去三年是否有因駕車遇意外事被罰
? |
是 |
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| 3.
閣下或其他駕駛人仕之眼耳或其它器官有否殘缺 ? |
是 |
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| 4.
閣下是否曾經向保險公司要求賠償 ? |
是 |
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| 閣下如在上述任何一項回答“是”請詳加說明
: |
說明 |
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| 聲明 |
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本人現投購上述保險，並同意此投保書作為本人與貴公司訂立保險契約之根據。 |
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客戶服務熱線: 2952 6666 |
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