香港時間 2009/02/01 20:18
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僱主姓名:   (姓, 名)
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起保日期: 由 2011/01/20 (年/月/日) 至 2012/01/19 (年/月/日)
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(如與上址不同)
收取保單: 直接寄往通訊地址
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繳付保費賬戶:  
基本帳戶: EXCELMASKEDMASKED MASKED  往來戶口 601-003-0000-0
信用卡類別
本人在此授權招商永隆保險有限公司支取本人之信用卡賬戶以繳付保費。
  VISA   萬事達卡: - - -
  信用卡到期日:  2009/01 (年/月)
  持卡人姓名:
 
家傭資料  
家傭姓名:
出生日期: 1977/12/28 (年/月/日)
性別: M   F
旅遊証件號碼 / 身份證號碼:
國籍:
年薪（港幣）:
 
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  1年 2年
計劃A - 只投保第一項 HK$400 HK$720
計劃B - 全套保險 HK$600 HK$1080
 
聲明  
本人現投購上述保險，並同意此投保書作為本人與貴公司訂立保險契約之根據。
 

 
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