香港時間 2009/02/01 20:18
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保險計劃: 鑽石   黃金    鈍銀  
投保類別: 個人 (請填寫甲、丙項)
個人及子女 (請填寫甲、乙項)
家庭 (請填寫甲、乙、丙項)
香港居民: 是    否
旅遊類別: 單程    來回
旅遊目的地:
起保日: 2009/01/21(年/月/日)
終止日期: 2009/01/26(年/月/日)




甲項 		 
第一受保人姓名:
出生日期: 1984/01/19 (年/月/日)
身份証號碼 / 護照號碼:
地址: 
電話號碼: (住宅)
(公司)




乙項 		 
與第一受保人同行之子女數目:




丙項
第二受保人姓名:
出生日期: 1978/12/28 (年/月/日)
身份証號碼 / 護照號碼:
 
繳付保費賬戶:  
基本帳戶:  EXCELMASKEDMASKED MASKED, 往來戶口 601-003-0000-0
  信用卡
本人在此授權招商永隆保險有限公司支取本人之信用卡賬戶以繳付保費。
  VISA   萬事達卡: - - -
  信用卡到期日:  2020/12 (年/月)
  持卡人姓名:
收取保單: 直接寄往通訊地址
於 提取
 
健康紀錄:  
閣下或與閣下同行之申請人，是否均健康良好，身體並無損傷或殘缺，及並非因要接受治療而出外旅行？(如受保人之年齡介乎65至80歲，必須出示醫生證明書，證明健康適合以下旅程。請前往本行及各分行投保。) 是    否
若否，請列詳情
   
聲明  
1. 本人/我們明白，保單概不承保所有於旅程前180天內己存在並引致本人/我們曾需要接受醫治，診療或服食葯物之病症。
2. 本人/我們更聲明就本人/我們所知，既定之旅程將不會更改或取消。本人/我們同意接納保單內所列之一切條款，規章及不保事項。
 

 
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