香港时间 2009/02/01 20:18
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保险计划: 钻石   黄金    钝银  
投保类别: 个人 (请填写甲、丙项)
个人及子女 (请填写甲、乙项)
家庭 (请填写甲、乙、丙项)
香港居民: 是    否
旅游类别: 单程    来回
旅游目的地:
起保日: 2009/01/21(年/月/日)
终止日期: 2009/01/26(年/月/日)




甲项 		 
第一受保人姓名:
出生日期: 1984/01/19 (年/月/日)
身份证号码 / 护照号码:
地址: 
电话号码: (住宅)
(公司)




乙项 		 
与第一受保人同行之子女数目:




丙项
第二受保人姓名:
出生日期: 1978/12/28 (年/月/日)
身份证号码 / 护照号码:
 
缴付保费账户:  
基本帐户:  CHAN TAI MAN, 往来户口 601-003-0000-0
  信用卡
本人在此授权招商永隆保险有限公司支取本人之信用卡账户以缴付保费。
  VISA   万事达卡: - - -
  信用卡到期日:  2020/12 (年/月)
  持卡人姓名:
收取保单: 直接寄往通讯地址
于 提取
 
健康纪录:  
阁下或与阁下同行之申请人，是否均健康良好，身体并无损伤或残缺，及并非因要接受治疗而出外旅行？(如受保人之年龄介乎65至80岁，必须出示医生证明书，证明健康适合以下旅程。请前往本行及各分行投保。) 是    否
若否，请列详情
   
声明  
1. 本人/我们明白，保单概不承保所有于旅程前180天内己存在并引致本人/我们曾需要接受医治，诊疗或服食药物之病症。
2. 本人/我们更声明就本人/我们所知，既定之旅程将不会更改或取消。本人/我们同意接纳保单内所列之一切条款，规章及不保事项。
 

 
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